作者:梁秀秀
单位:医院
病例
主诉:
患者杨某,33岁,因“宫内孕38+4周,阵发性下腹痛3小时”于年7月15日21:15急诊入院。
现病史:
平素月经规律,末次月经年10月19日,预产期年7月25日准确。停经40天自测尿HCG阳性,有轻微恶心呕吐早孕反应,停经17周唐氏筛查低风险(1:),停经20周自觉胎动。孕期平顺。年7月15日18:00规律宫缩,18:30见红,无阴道流液,21:15因“宫内孕38+4周,临产”收入院
既往史:
否认肝炎、肾炎、结核、糖尿病、高血压等疾病史,否认外伤史及食物、药物过敏史,预防接种随社会进行。五官、呼吸、循环、血液、消化、内分泌代谢、骨关节、神经精神等系统回顾无特殊。
家族史:
否认遗传病及肿瘤病史,否认类似病史,父母健在,均体健,无兄弟姐妹。
月经史:
13岁初潮,周期30天,经期4天,经量中,色暗红,无痛经。平时白带量中,否认同房出血史。
婚育史:
25岁结婚,爱人体健,否认近亲婚配。G1P0L0,未避孕。
入院查体:
T36.3℃,P82次/分,R20次/分,BP/70mmHg。身高cm,体重65Kg。一般情况好,皮肤黏膜无异常,全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官无异常。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,乳房发育好,呼吸运动自如,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸清,未及干湿性啰音。心前区无震颤,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩痛。脊柱、四肢活动自如,关节无红肿,双侧膝腱反射正常,病理反射未引出。
专科查体:
宫高34em,腹围em,胎儿头先露,胎心/min,宫缩规律30秒/4-5分钟,EFWg。阴道检查:宫颈软,居中,开大2cm,宫颈消,先露S-2。
辅助检查:
(1)血常规(-07-11):WBC10.57*/L,HBg/L,HCT0.36,PLT*/L。
(2)尿常规(-07-11):正常。
(3)凝血项(-07-15):PT11s,APTT24.1s,FIBmg/dl。
(4)肝功、肾功:正常。
(5)传染八项:乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。
(6)宫颈TCT:轻度炎症,未见上皮内瘤变。
(7)彩超(-07-15):BPD9.8cm,HC34.1cm,AC34.9cm,FL7.0cm,S/D1.9cm,宫底前壁胎盘,胎儿颈部可见U型压迹。
(8)入院胎心监护:胎心基线次/分,CST阴性。
初步诊断:
1.宫内妊娠38+4周,G。P。,头位临产
2.脐带绕颈?
诊治经过
分娩经过:患者入院后入待产室,产程进展顺利,年7月16日02:30宫口开全,常规产前开放一条液路乳酸钠林格静滴并产前心电监护。03:20会阴侧切分娩一女活婴,体重g,身长51cm,Apgar评分均为10分。胎儿娩出后常规缩宫素静滴。
抢救经过:胎儿娩出后15分钟即03:35阴道有包块脱出,胎盘包裹其上,一线医生纵行剪开胎盘厚2.5cm,人工剥离胎盘胎膜完全,检查胎盘所包饶的肿物表面粗糙暗红色,球形8*8cm,质硬,蒂部粗深入阴道内。将阴道脱出物还纳入阴道请二线医生。二线医生检查阴道脱出物回缩入宫腔内,宫颈穹窿完整清晰可及,宫口松,宫腔内可触及质硬球状物占据整个宫腔,检查过程中阴道出血ml,此时患者神志清,一般情况可,BP80/50mmHg,P次/分,外出血与患者体征不符。初步诊断:产后出血,子宫收缩乏力,黏膜下肌瘤?软产道裂伤?立即经腹按摩子宫逐渐触摸宫底感宫底可达脐下三指,质硬,卡前列素氨丁三醇注射液微克深部臀肌注射。
启动院内危重孕产妇抢救小组,开放多条静脉通路快速补液,输血,吸氧,急查血常规及凝血项,保留导尿并膀胱注水,请床旁超声。床旁B超检查提示:子宫增大,宫腔异常回声8.2*7.6cm不均匀回声区,未见明显血流信号,提示肌瘤可能。经抢救生命体征平稳后予子宫动脉栓塞,栓塞过程顺利。栓塞后腹部宫底脐下三指,收缩好,阴道出血少。抢救过程中患者血压最低70/46mmHg,心率最高次/分,累计阴道出血ml,输注悬浮红细胞8单位,新鲜冰冻血浆0ml,纤维蛋白原4g,输入晶体液0ml,盈源ml,尿量2ml。术后静滴头孢米诺预防感染,静滴缩宫素促进子宫收缩,速碧林皮下注射预防血栓,奥美拉唑静滴保护胃黏膜等治疗。拟定产褥期后择期粘膜下肌瘤剔除术。术后3天患者体温37.6℃,无不适主诉,宫底脐下四指,宫体无压痛,阴道出血少,无异味,阴道口再次脱出肿物5*5cm,表面暗红色,无脓苔,诊断“粘膜下肌瘤分娩”,考虑我院不具备宫腔镜剔除医院。
出院诊断:
1.产后出血
2.子宫收缩乏力
3.子宫黏膜下肌瘤
4.宫内妊娠38+4周,G1P1,LOA已娩
病例追踪:
医院诊断子宫不完全内翻,行静脉麻醉下手法复位。术后恢复好。随访产后42天妇科检查及超声均提示子宫未见异常,产后半年月经恢复,月经规则。
讨论
子宫内翻是指子宫底部向宫腔内陷入,甚至自宫颈翻出的病变,是分娩期少见而严重的并发症。子宫内翻往往发病急,短时内出血多,疼痛刺激引起患者休克,处理不及时,可因休克、出血导致产妇在3~4h内死亡。国外发病率为0.23%0国内为0.15%o一%。多数发生在第三产程,也可发生于产后24小时后甚至更久。发生病因尚不清晰,可能与第三产程暴力牵拉脐带、脐带过短、暴力剥离胎盘、胎盘面积过大、宫底收缩薄弱等有关。正确处理第三产是预防此病发生的关键。
本病例为急性不完全性子宫内翻,误诊为子宫粘膜下肌瘤。从救治中汲取经验:
(1)本病发生率低,疾病发生时未考虑本病。该患者在第三产程发生子宫内翻可能与产时牵拉脐带有关,继之子宫逐渐回缩,产后3天再次内翻脱出阴道,推测该病发生与子宫本身的宫底收缩薄弱有关。
(2)需要重视孕前及孕前检查,本患者孕期多次超声未提示子宫粘膜下肌瘤,医生不能依据个人经验断然推翻超声的诊断。
(3)子宫内翻时盆腔韧带牵拉、疼痛刺激可引发休克试试体征,与外出血不符。该患者病情印证这一事实。
(4)不完全子宫内翻时腹部可及子宫底,超声医生经验不足,超声检查时未能重视子宫底回声改变以协助诊断。
(5)子宫内翻时间长,局部组织坏死、血栓形成,复位后血栓栓塞风险存在。
把病例中的不足展现于读者,希望大家在遇到类似情况时想到这一疾病,加以鉴别避免误诊,更好的保护患者,保护医生。
参考文献
[1]陈丽洁,蔡瑞芝,陈月芬.子宫内翻伴失血性休克6例护理分析.基层医学论坛,,17:-.
[2]童春,刘朝晖,裴新龙.超声诊断亚急性子宫内翻1例.中国超声医学杂志,,29:.
[3]StimacD,StimacT.AcutepancreatitisduringPregnancy〔J〕.EurJGastroenterolHepatol,,23(10):-
探讨
针对病例,小编询问了华西妇产科老师的意见,并向病例作者进行了反馈。讨论如下:
华西陈老师:这是一个很好的病例,但是因为诊断和处理不及时导致了较为严重的大出血,子宫肌瘤不会导致那么大量的出血,而且超声应该是可以辅助诊断子宫内翻的,超声技术有待提高;另外文中提到血压80/50,心率,已经是临床休克的表现,估计出血不止,存在估计出血量的不足;文中没有描述是否有不当操作导致子宫内翻,一般自行内翻较为少见。
延庆梁老师:
感谢华西二院老师的意见,针对老师的意见我想有一些解释:
1.文中提到血压80/50,心率,已经是临床休克的表现,估计出血不止,存在估计出血量的不足;后来查阅资料考虑当时的血压心率改变可能与子宫内翻后的疼痛、神经反射有关,但后期确实出血很多。
2.当时子宫内翻胎盘娩出后在腹部能摸到子宫宫底位置低误认为是子宫收缩好,其实是不全内翻。超声有待提高太对了。
3.病例确实是误诊,当时的助产士是上班二十多年的老妇产科人了,有牵拉脐带的动作,但不至于暴力。但这件事情之后我们的警惕性提高了。
4.病例的缺陷还有一点:产后及时复查超声更好了。
声明:
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ibabygroup.cn
作者
梁秀秀排版
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