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“主任,帮我看看我的报告!”下午专家门诊,诊室的门轻轻打开,一个戴眼镜的小伙子轻轻的走进诊室,在诊桌旁落落大方的坐了下来,递给我一本病历、一张胃镜报告单、一张病理报告单。病历封面上已经预先填好了所有个人信息,连身份证号码,出生地、工作单位等无一遗漏,字体端正大方也很大气,胃镜报告的第五张图片展示的是胃体中部大弯一个红白相间的病灶(图1),病理报告诊断栏清晰的写着“低分化癌,部分印戒细胞癌”,而且这几个字下方已经用红色笔重重的画了下划线。
图1:胃体大弯皱襞上见到糜烂,皱襞凹陷,表面有很多粘液和白苔,病变边界不清楚。
刚刚想开口说话,诊室的门开了,一个姑娘走了进来,同样是落落大方的那种,扎着马尾辫,满脸堆笑:“看了吗?”
一下子我明白了这是一对儿,可很多的话就在舌尖,又活生生的被我咽了下去,故作轻松的笑了笑:“这有点问题,但图片不是特别清楚,明天上午来胃镜室,我给你做个精查,然后我们再决定后边怎么办,好吗?”
“主任,这是我未婚妻,您就从专业角度给我说说吧!报告我们两个已经仔细看过了,也到数据库里查了有些资料,我们想听听您的意见,因为网上说您是这方面的专家!”小伙子显得特别镇静,女孩子站在他的身后!
我清楚的知道,隐瞒没有任何价值,“数据库”三个字也已经透露了他们有“科研背景”。像这样胃体中部大弯的发白的病灶应该是印戒细胞癌,但眼前的这个是红色与白色相混合的,而且更多的是显现红色,这让我想起小段医生发现的那一例:45岁女性,胃窦后壁的退色调病变(图2,3),活检后1周再查,病灶变成了红色的(图4),切除标本证实是印戒细胞癌(图5),且癌周围腺体里发现了大量幽门螺旋杆菌(图6、7)。难道这一例也是印戒细胞癌感染了幽门螺杆菌。可眼前的病理报告告诉我,这是一个“”低分化癌,部分是印戒细胞癌“”,也就是说,这不是纯粹的印戒细胞癌,这是“低分化癌中混合了部分印戒细胞癌”,是个“杂种”!日本已经有研究表明,这样的杂种比纯种的印戒细胞癌要凶要坏,感染了幽门螺杆菌的印戒细胞癌要比没有感染幽门螺杆菌的印戒细胞癌要坏!为这样的“杂种印戒细胞癌”做内镜切除可能要冒很大的风险:第一,这样“杂种印戒细胞癌”淋巴结转移的可能性要高于“纯种的印戒细胞癌”;第二,这样的杂种印戒细胞癌边界很难判定,不留神就会造成边缘肿瘤残留;第三,小伙子的这个病灶长在一个胃粘膜的皱褶(专业内叫皱襞)上,这个皱襞已经有点凹陷和中断的意思,预示着可能这个癌长得有点深了,很有可能已经不是个只长在胃壁最里面一层——粘膜层了,这样容易造成底部切缘肿瘤残留(图8)。
图2:初始发现时的胃窦后壁退色调病灶!
图3:初始发现时的胃窦后壁退色调病灶!
图4:除之前的精细检查,发现病变完全发红。
图5:切除后病理证实印戒细胞癌诊断;
图6,7:癌周围上皮腺窝内见幽门螺杆菌。
图8:病变所在的胃粘膜皱褶(皱襞)已经凹陷下去,并且好像断了的感觉,提示癌可能已经不在黏膜层了。
“主任,您说的我们都懂,不过我们还是希望能尝试看看有没有保胃的可能,毕竟他才27岁!”女孩子也显得出奇的平静,提出了诊断性切除的想法,“倘若有一丝迹象提示淋巴结转移风险高出预期,我们再选择手术切除!”诊断性切除就是试着做内镜黏膜下剥离手术,用手术以后的病理化验结果指导下一步的治疗方案的制定。
为确定这种杂种癌的内镜切除范围,我还是提出了精细检查和阴性活检的要求。阴性活检就是对边界不清楚的早期胃癌,内镜医生以可见到的肿瘤中央为“中心”,在可疑的肿瘤边缘之外活检,再分别送到病理科切片化验。倘若所有送检的4块标本都没有肿瘤细胞,那就提示癌局限在四个活检点的范围之内,直径不大于2cm,可以尝试做内镜切除;倘若有边缘阳性,且对角线距离超过2cm,那尝试做内镜切除的必要性就下降许多了,甚至就没有必要尝试内镜切除,直接外科切除部分乃至全胃就是最佳选择(图9)。
图9:这个癌的边界不太清楚,所以我在癌的四周取了四块组织做病理检查(图片中有红色的1、2、3、4标记),结果四块组织都没有见到肿瘤细胞,预示着这个病灶没有超过2cm大小,可以尝试内镜切除。
3天后,边缘活检结果摆在了我面前,女孩脸上漏出的笑容让我感到她心里升起的那些希望,但这次的笑容没有解除我的担心和顾虑:这种“杂种”的脾气据说不好,边缘阴性活检只能告诉我大小,浸润深度呢?“主任,就试试吧,我们有思想准备!”女孩的心里的那种渴求和那双明亮的双眸,几乎能融化了我的心!
男孩的妈妈含着泪水在手术知情同意书上签了字,提笔时候的那种沉重感估计只有她自己心里才能感知。手术结束,接下来又是一个星期漫长的的等待:“基底切源阳性,淋巴管里见癌栓,并确认是低分化癌,部分爬行细胞癌,夹杂大量印戒细胞癌”;ESD术后1周,男孩的父母和未婚妻又在外科胃癌根治手术的知情同意书上再次签字,术后的病理显示,肿瘤已经淋巴结转移。接着的化疗就重复着一些陈旧的故事……
后记:杂种印戒细胞癌(低分化腺癌合并印戒细胞癌,或者中分化管状腺癌合并印戒细胞癌),还是我们未知的世界,也许“刀下留人”合情合理!
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