在过去的几十年中围术期补液的重点已经历多次重大改变,60年代中后期的液体治疗的主要策略是限制,70年代补液的重点集中在晶体和胶体矛盾。过去二十年中,有关胶体液或晶体液的争论的焦点没有太大的改变。晶体液支持者强调其费用低廉、有效(足量情况下)、肾功能保护作用、过量输液后再分布较快特性。晶体液反对者则强调如要保持有效血容量需要大量晶体液,可导致组织水肿和肺水肿。胶体液支持者其扩充血容量的高效性及较长的血液内滞留时间。反对者则认为胶体液可导致GFR降低,干扰凝血机制,如果输入过量可导致长时间的肺水肿。现在选择晶体还是胶体还有争论,历史上晶体和胶体的矛盾主要集中在它们的治疗结果上,但现在关于重症治疗、炎症的治疗、免疫方面和战伤的新进展可能改变这种状况,结合我国的国情,供血非常有限,用血矛盾突出,更加担心输异体血带来的并发症,因此,近年来围手术期应用胶体液在我国明显增多,新的胶体液也在不断的开发。胶体分天然的和人工胶体,它们的药理学特性和临床应用各不相同。天然胶体主要是指白蛋白,它是一个天然的血浆蛋白,很长时间它被认为是对病人最有益的液体,作为评价其它液体的金标准。虽然白蛋白是从血浆中分离出来的,但加工时的要加热、过滤、灭菌,应该不会传播疾病,所以从传播疾病方面来说它是安全的。胶体渗透压(COP)是血管内和组织间液体交换的重要因数,因此COP对于维持足够的血浆容量是很重要的,COP主要靠血浆中的白蛋白,它的分子重量是,正常COP25mmHg,但在重病人20mmHg左右也是可以接受的。临床上用的白蛋白浓度有三种:5%、20%、25%,5%的是等渗的,其它两种是高渗的。以前白蛋白一直作为第一线容量扩充剂,可降低组织水肿和肺水肿。但在一些病理情况下(如毒血症),血管内皮功能损害,白蛋白可渗漏到组织中去,随之水也从血管内转移到组织液,组织水肿,组织灌注下降,组织氧供需失衡,使病情更加恶化。最近Cochrane协作组的大样本的回顾性的分析表明病人接受白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高,但该项研究有些局限,包括研究对象的选择可能有偏见和倾向,第二选择规则的不同,最后存活病人组间不同未观察。有些人天生没有白蛋白(先天性无白蛋白血症),他们当中有些人也无症状。因此,白蛋白的作用仍不清楚,还有待于进一步的研究。
〈人工合成胶体〉?在20世纪初,植物胶如阿拉伯胶、果胶和阿拉伯树胶曾经风行一时,它们在提升创伤病人血压有一定的效果,并被用在低蛋白血症的病人,例如肾病综合症。但后来发现它们有些严重的副作用而被放弃,这些副作用包括凝集和对肝功能的影响。明胶是在哺乳动物身上发现的高分子蛋白,它是一种很有潜力的胶体液,因为它便宜、容易得到、易保存和低抗原性。然而明胶也来了一些不利因素,高粘附性、由于高分子量而使低温时容易凝集。Hogan在年第一个报道在人体使用明胶溶液,当时由于输血困难而且危险,并且已经意识到晶体液在低血容量时既刻效应明显,但很快就消失。在第一次世界大战时大量应用于休克病人的抢救,后被世界卫生组织列为一线抢救药物。但在这以后的几十年有关明胶溶液的应用报道很少,直到年有一个临床试验显示它是一个有用的血浆代用品。在年Greave阐述把血浆代用品作为一个整体,并认为明胶需要再适当配制来减少它副作用。这很快就变成了现实,通过化学方法把大分子明胶变成较小分子量的明胶,降低了它们的不良作用,这就是我们现在使用的明胶。但在年美国FDA宣布停止使用明胶,因为它有高敏反应。同时也发展了其它胶体,如在德国合成的化合物polyvinylpyrrodine,在德国军队广泛使用,但后来由于它在网状内皮系统蓄积和可能致癌的缺点而被废弃。在年右旋糖苷在瑞典从细菌Leuconostoc分离出来,后来被使用于临床。羟乙基淀粉类在临床上使用只有近二十年时间,但是发展较快。合成胶体在临床上使用日趋广泛,临床上使用的有许多,主要是明胶类、羟乙基淀粉类和糖苷类,由于它们的物理化学特性不同,因此它们在临床效果上也各不相同,主要表现以下几个方面:1,扩容特性不同。2,流变学特性不同。3,半衰期不同。4,不良作用也不同。理想的合成胶体应具备以下条件:扩容效能接近人体白蛋白;平均分子量/平均分子数(MW/MN)1,2,接近1:3,过敏或类过敏反应轻或无:4,不干扰交叉配血,不影响异体血输入;6,无肾毒性;7,能迅速排泄,不会长时间潴留在机体任何组织器官内;容易储存和运输,8,价格便宜;9,能增加血容量、PCWP、|CI和DO2,不损害肺功能。现在尚无符合条件的人工胶体。?〈明胶类〉?在临床上使用的明胶有三大类:交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶。这些溶液含有不同浓度的电解质,尿联明胶含有高钙和高钾,而琥珀明胶的钙和钾浓度较低。明胶扩充血容量低于它的注射容量,半衰期短,因此,维持血容量时需要重复输注。但从临床使用效果看明胶类和羟乙基淀粉类的效应没有大的差别。〈羟乙基淀粉类(HES)〉?HES是从支链淀粉衍生出来的,是富含淀粉的复合物,在人和动物支链淀粉被α-淀粉酶快速水解,通过肾脏排泄,支链淀粉的脱水糖基被羟乙基取代减慢代谢,羟乙基取代主要在脱水糖基C2、C6上。HES的生理和化学特性主要是由羟乙基取代程度即取代级、平均分子量(Mw)和C2/C6比率,取代级决定半衰期,Mw决定HES效力,C2/C6比率决定了HES代谢的快慢,C2/C6比率越高代谢越慢,人体越容易蓄积。在美国只有第一代高分子量HES(/0.7)用于容量扩张,它们容量扩充持久而有效,但增加出血,并且价格也不便宜($43/ML),比白蛋白($66/ML)稍便宜一点,因此,更多的医生喜欢用白蛋白。在欧洲情况完全相反,他们有各种不同浓度的HES在临床使用,并且价格便宜($9/ML)。HES的扩容效果取决于它的化学特性,第一个用于临床试验的是高分子量HES(/0.7),以后临床研究表明6%HES(/0.7)在正常血容量病人60分钟后扩容毫升,而在低血量病人60分钟后扩容达毫升。增加剂量到毫升,容量扩张更大,但并未达到2倍毫升的扩张量。6%HES(/0.7)的作用时间平均24小时。大量的研究表明6%HES(/0.7)和5%的白蛋白的容量扩张效应是相同的,但对凝血系统的影响和在体内蓄积影响了它在临床的使用。〈右旋糖苷〉?它们是多相分散的糖聚合物,临床应用的是6%右旋糖苷70(平均分子量70Kda)和10%的右旋糖苷40(平均分子量40Kda),注射毫升的右旋糖苷70,扩充血容量-毫升。这两种液体主要不同是它们对微循环的不同,注射右旋糖苷40增加微循环血流,因为它可能降低红细胞和血小板聚集,容量扩张,血液稀释导致全血粘度降低。〈胶体的并发症〉?凝血系统:天然胶体白蛋白对凝血系统没有明显影响。而右旋糖苷被认为对凝血功能影响最大,右旋糖苷减少VW因子和损害血小板功能是影响凝血功能的主要原因。明胶对凝血方面的影响报道较少,有作者报道它们对凝血系统也没有明显影响。但也有作者报道明胶可抑制血小板的粘附、增加出血时间。羟乙基淀粉类也干扰凝血,但这主要是和应用第一代的HMW-HES有关,它可导致Ⅰ型VonWillebrand样综合症,HMW-HES也明显降低血小板粘附功能。现代中分子量和低分子量HES对凝血功能影响较少。最近作者报道了不同分子量和不同取代级的HES对凝血功能影响(HES/0.HES/0.HESl30/0.7、5、4),结果表明HES/0.7、HES/0.5对凝血功能影响较大,而HESl30/0.4影响较小。〈蓄积和瘙痒〉明胶和右旋糖苷在体内完全代谢,因此这两种胶体在体内不会蓄积。而HES分子可在体内蓄积,HES在体内的蓄积过程尚不完全清楚,由于单核吞噬系统的吞噬,蓄积并没有造成危害。输注HES后瘙痒近来已有报道,HES引起的瘙痒有一定特征:潜伏期长、持续时间长。它的摄取是剂量依赖性的,它首先在巨噬细胞,然后到内皮和内皮细胞,病人持续性的瘙痒表明在小的外周神经也有聚积。大多数这些报道来源于病人突然性耳聋病例,这些病人往往接受了长期(10-20天)、大剂量(几乎20升)高分子量、高取代级的HES。在手术后由于HES引起瘙痒的发生很难确定,因为瘙痒可能发生在手术后的数周甚至于数月,而此时麻醉医师不大可能再随访病人。最近有作者调查了多个手术中应用MMW-HES和LMW-HES的病人手术后并没有增加瘙痒的发生率。?〈过敏反应〉?所有的胶体包括天然胶体白蛋白有潜在的引起过敏反应的危险。右旋糖苷引起过敏反应的发生率最高,并且严重。大量的临床资料表明胶类的过敏反应发生率较其它胶体液要多,尿联明胶的过敏反应比琥珀明胶少。HES也可引起严重的过敏反应,但很少见。肾功能?损害肾功能是使用胶体液另一个并发症。尽管有输注明胶类引起急性肾衰的报道,但总的来说明胶对肾功能影响很小。对肾功能的影响主要是第一代的HMW—HES,而对低分子量或低取代的HES对肾功能影响尚不清楚。?〈液体复苏的策略〉自从越南战争以来,液体复苏成为我们治疗低血容量的通常措施,当时是以晶体液为主。在越南战争中还报道了急性呼吸功能衰竭,也叫越南肺。当时液体复苏时还有一个原则,就是失去1毫升血用3毫升的晶体液补充,今天看来它并没有科学的依据。现在液体治疗仍然是低血容量病人重要治疗手段,但在治疗方面已有很大发展。〈液体的种类〉?现在谁都不会认为血是最好的扩容液体,虽然它有扩充血容量和携带氧的优点,但它有许多缺点。晶体液中含糖溶液扩充容量效果差,因此,它们不适合作为容量扩张。含盐溶液主要分布于细胞外液,有大约25%的输注液体留在血管内,但在麻醉、低血量时可能有更多的液体留在血管内。由于含盐溶液的容量扩张效率低,在扩充血容量时需要大量、重复输注,在这种情况下容易发生高氯性酸中毒,在最近有作者报道了大量输注生理盐水和乳酸钠林格液后发生高氯性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织水肿和肺水肿。因此,单独输注晶体液复苏也是不够的。Berand在老年人的休克治疗中发现应用晶体液组肺水肿的发生率要大大超过胶体组。在实验性失血性休克治疗调查中发现LR不能不能有效的恢复微循环灌注,而胶体液复苏微循环灌注好。但也有作者研究发现在失血性休克时应用大量晶体液并没有增加肺水肿的发生率,他们认为大量的晶体液输注使血管内和组织间液的胶体渗透压同时下降,这时肺水肿发生与否取决于静水压。而在毒血症休克中大量的水从血管内转移到组织液中,这时液体的转移并不依赖于胶体渗透压和静水压,只依赖于血管通透性,因此这时也没有理由不用晶体液。但胶体液复苏的优点也是显而易见的,较小的容量快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注。?〈高渗液体〉?在年Silbert报道高渗液可以改善血栓性疾病的局部血流。年高渗液体用于烧伤病人防止体液的损失,在最近高渗溶液已经成功地用于失血性休克病人的复苏,它具有小容量、高效率的优点。在创伤性休克实验中高渗溶液在恢复血压、尿量、CO、VO2,DO2方面优于等渗液体。在毒血症的研究中也有同样结果。高渗透压和高钠还可能对心肌收缩力有一定影响,机制比较复杂,结果仍有分歧。对心肌收缩力有时增加,有时是减弱,这些分歧可能由于高渗透压的程度、类型和实验模型的不同。高渗盐水可增加心肌钙活性而加强心脏功能,还可能通过直接的血管舒张、精氨酸加压素的释放等进一步改善心脏功能。除了全身心血管功能改善外,还有有利的局部因素。甘露醇导致的高渗可保护心肌缺血损害,可能的机制是:一是改善心肌局部血流和逆转心肌水肿:二是直接的心肌保护机制。但高渗溶液不能改善外周组织利用氧的能力。高渗盐溶液对心血管的影响是短暂的,但高渗高胶溶液可延长它的心血管作用。实验证明高渗盐水—右旋糖苷溶液改善早期血流动力学和代谢反应,减少总的容量需要。单次输注高渗/高胶溶液也改善失血性休克的生存。在感染性休克时,我们也观察到高渗/HES比单独HES明显改善血流动力学状态。高渗溶液对脑功能影响既有有利的一面也有不利的方面,高钠和高渗可能使细胞脱水,然而血管外水的减少可抑制血管源性脑水肿的形成,高渗溶液可减低脑出血病人和毒血症病人的颅内压(ICP),但长时间可升高ICP。高渗溶液提高出血控制的病人的生存率,但对未控制出血的病人可能有相反的结果。?〈液体复苏的时机〉?早在年Cannon就对手术控制出血前进行液体复苏的策略表示怀疑。最近又有作者研究在出血未控制前液体复苏的价值,院前的液体复苏表明在少于30分钟的转移内进行液体治疗并不能改善预后,对这些病人最好的策略是尽快转移、控制出血。动物实验也证实在控制出血前维持较高的MAP增加死亡率,因为较高的MAP增加出血和血液稀释。在大量出血的实验中也发现积极的液体复苏增加出血和死亡率。有几个报道指出增加血压使已形成的血拴受到破坏,引起进一步出血,而大量晶体液输注增加血流速度、降低血粘度,也使出血增加。因此,有人提出延迟复苏的概念,但现在尚没有形成共识。是否这个策略能改善多发伤病人的结果尚不清楚。在肝破裂的外伤病人中小容量的高渗盐溶液优于等渗盐溶液。麻醉也对液体复苏的效果有影响,在出血未控制的鼠实验中,尽管所有麻醉组进行积极液体复苏改善丁生存率,但增加出血,而未麻醉鼠出血少,液体复苏也没有增加出血。延迟复苏可能不适于长时间的运输时间和老年病人,因为老年人的生理储备比年青人少。在将来,对血管破裂病人的复苏是维持一个适当的MAP,适当的MAP既减少出血又可提供足够的器官灌注,什么是适当的MAP还有待于我们进一步研究。?〈复苏的最终目标(endpoints)〉?失代偿的休克容易诊断,因为它必然有明显的临床症状和体诊,病人往往表现为脸色苍白、多汗、少尿、心动过速、呼吸急促等。但代偿的休克不容易诊断,传统上复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常,这种液体复苏估计显然是很粗糙的,有时血压、心跳虽然正常,但可发生低灌注,长时间的低灌注可导致多器官功能衰竭(MOSF)。年DelGuercioandCohn在老年人围手术期研究中发现生存者的CO和氧耗明显比非生存者的高。后来Fleming等设计了严重创伤病人的随机对照研究,他们把病人随机分成两组,控制组以CI4.5ml/min/m2、DOml/min/m2、VOml/min/m2作为复苏的最终目标,对照组是以CVP、PCWP达到8-12mmHg、SBPmmHg、HR次、Hb10mg/dl和尿量30-50ml/h为复苏的最终目标,结果表明控制组病人的MOSF发生率低、在ICU和呼吸机支持时间短,虽然有改善生存的趋势,但并无统计学意义。因此,是否CI、DO2、VO2能作为液体复苏的最终目标还需要进一步研究。随后有人提出出血性休克的复苏可以用酸碱平衡作为指标,他们认为酸碱平衡是和氧运输指数相一致的。血乳酸值也被作为出血性休克的复苏目标,临床研究表明以此作为复苏目标提高生存率,但它也是粗糙的,并且反映的是全身灌注,一些特殊的组织仍然低灌注。因此,特殊器官的监测可能对液体复苏是否足够是很重要的。因为内脏血管床使受低灌注影响的最早的,测量内脏粘膜PH可能有利于早期判断低灌注,临床研究已证实生存者的胃粘膜PH比未生存者要高,胃粘膜PH减低和腹腔并发症明显相关。综上所述全身氧供、氧耗指标和胃粘膜PH或可作为复苏的最终目标。但不同类型的创伤它们复苏的目标也可能不一样,例如有作者建议胸部创伤病人应限制液体输入,因为害怕加重呼吸系统并发症,然而这并没有科学依据。在脑外伤病人还应监测颅内压(ICP),保证脑灌注。〈液体复苏的将来〉20世纪已经提出和解决了许多问题,但理想的复苏液体尚未确定。在将来是否会有一种安全和有效的氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体在液体复苏中的作用以及输注的时机尚不清楚。在21世纪小容量和低压液体复苏在创伤病人的应用应进一步研究,因此我们更需要准确的无创血压、器官灌注等监测手段以判断液体复苏是否有效。Mckinley等已经报道应用纤微光电极来测定出血性休克复苏时骨骼肌PH、PCO2、PO2,结果表明这些指标和CO、SvO2、胃粘膜PH非常相关,它们不仅可用于急救中心、ICU,还可以应用于院前转移时复苏,可以防止经常发生的低灌注。中度和深度低温治疗是应用于脑外伤的标准手段,在其它创伤方面的效果已有报道。在未控制出血的休克治疗中,低温加上小容量复苏的治疗结果明显比单独低温或单独小容量复苏效果好。在新世纪我们还需要进一步研究液体复苏对免疫功能、炎症反应的影响,为寻求最好复苏液体和方法而努力。
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