病例5.肝硬化腹水误诊为功能性消化不良
患者男,68岁,轮椅推入诊室。主诉:上腹胀闷隐痛,纳少3月余。半年前曾中风,至今仍右半身活动欠灵,伸舌左偏,语言蹇涩。因活动不便,未行钡餐及电子胃镜等检查,医院诊为功能性消化不良,予促动力等药物治疗效果不佳。追问病史,有大量饮酒史近40年,查体:双巩膜轻度黄染,双肝掌阳性,请其家人扶患者站立后检查腹部发现轻微脐疝,腹壁静脉曲张,腹水征阳性,化验室检查排除乙肝、丙肝等,明确诊断:酒精性肝硬化(失代偿期)。
体会:对于以上腹痛就诊的老年患者,首先应该排除器质性疾病包括肿瘤,功能性疾病的诊断要慎重,另外,必要的查体是不能省略的。
病例6.带状疱疹误诊为胆囊炎
患者女,47岁,主诉:右上腹痛2天。有类风湿性关节炎病史,发病前曾生气,外院彩超示:胆囊壁毛糙,诊为胆囊炎,予抗感染治疗2天无效。仔细询问病史,患者腹痛呈灼痛,患处皮肤无明显异常,但拒按,甚至衣物亦不能摩擦,血常规、血生化等无明显异常。为排除带状疱疹,建议请皮肤科会诊,确诊为顿挫型带状疱疹。
体会:对于有自身免疫性疾病病史,曾应用免疫抑制剂的患者应考虑带状疱疹,其皮肤灼痛是个重要的线索。
病例7.肠伤寒误诊为急性胃粘膜病变
患者男,61岁,主诉:左上腹隐痛伴腹泻2周。发病前有饮食不洁史,入院后发现患者低热,血象不高,大便常规可见白细胞,经抑酸、补液等治疗无明显效果,请外院消化科专家会诊,意见为急性胃粘膜病变。仔细追问病史,发现患者腹痛前已有发热,且心率与发热不符,可疑相对缓脉,建议行血培养、大便培养排除肠伤寒等肠道感染性疾病,结果示:伤寒杆菌阳性。其后再请传染病院专家会诊,确诊为肠伤寒(逍遥型)。
体会:对于伴有发热的腹痛患者,明确发热与腹痛的先后顺序非常关键,进行鉴别诊断时要想到感染性疾病,对于专家权威的意见也不能盲从。
病例8.多发性肌炎误诊为药物性肝损伤
患者男,36岁,主诉:转氨酶升高1月余。患者发病前曾因关节痛使用验方外洗及内服数次,1月前出现转氨酶升高,以药物性肝损伤收入院。值班时患者诉腿疼,查体见双下肢肌肉触痛,无明显皮疹,复习其血生化,发现转氨酶轻度升高,但碱性磷酸酶明显升高,建议查肌酶谱,结果示:肌酸激酶显著升高,其后请风湿免疫科会诊,明确为多发性肌炎。
体会:肝酶升高未必均为肝病,诊断药物性肝损伤应排除病毒、中毒及免疫损伤等器质性疾病。
此外,下壁心梗、大叶性肺炎、胸膜炎、铅中毒等疾病也可以上腹痛为主要表现,因此接诊上腹痛患者时,问诊、查体要仔细,诊断思路要开阔,不能人云亦云,动态的观察、随访以及兄弟科室的会诊讨论也是必要的。
医院肝胆外科全体医护人员祝您身体健康、中秋快乐!
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