基本内容
一、概述
1.内脏学的概念:是研究内脏各器官形态结构和位置的科学。某些与内脏器官密切相关的结构,如会阴、胸膜、腹膜等,也归于内脏学的范畴。
2.内脏学的组成:包括消化、呼吸、泌尿、生殖四大系统。
3.内脏的定义:解剖学上,将位于胸、腹、盆腔内的消化、呼吸、泌尿生殖系统的器官称为内脏。
4.内脏的特点:藏于内而通于外
二、内脏各器官的一般形态和构造
可分为中空性器官和实质性器官.
中空性器官:这类器官呈管状或束状,内部均有空腔,如消化道(胃、空肠),呼吸道(气管、支气管)、泌尿道(输尿管、膀胱)等。
消化管壁的结构由内至外有四层:粘膜层、粘膜下层、肌层、外膜层
实质性器官:多属于腺体,具有分泌功能
三、胸腹部标志线和腹部分区
1.胸部标志线
(一)前正中线:沿身体正中前面所作的垂线
(二)胸骨线:沿胸骨最宽处的外侧缘所作的垂直线
(三)锁骨中线:经锁骨中点向下所作的垂线
(四)胸骨旁线:经胸骨线与锁骨中线之间连线的中点所作的垂直线
(五)腋前线:沿腋前襞向下所作的垂直线
(六)腋后线:沿腋后襞向下所作的垂直线
(七)腋中线:沿腋前、后线之间连线的中点所作的垂直线
(八)肩胛线:经肩胛骨下角所作的垂直线
(九)后正中线:经身体后面正中线即沿各椎骨棘突所作的垂直线
2.腹部标志线
(一)上横线:经过两侧第10肋最低点间的连线
(二)下横线:通过两侧髂结节间的连线
(三)垂线:由左、右腹股沟韧带中点向上所作的垂线。
3.腹部的分区
为便于描述腹腔脏器的位置,可将腹部分成若干区域,方法较多。临床上常用的简便方法是通过脐各作一水平面的矢状面,将腹部分为左上腹、右上腹、左下腹、右下腹四个区。然而,更实用的是九区分法,即通过两侧肋弓最低点(或第10肋的最低点)所作的肋下平面和通过两侧髂结节所作的结节间平面将腹部分为上腹部、中腹部、下腹部,再由经两侧腹股沟韧带中点所作的两个矢状面,将腹部分为9个区域,包括上腹部的腹上区和左、右季肋区,中腹部的脐区和左、右腹外侧(腰)区,下腹部的腹下(耻)区和左、右髂(腹股沟)区。
消化系统
基本内容
消化系统(alimentarysystem)包括消化管和消化腺两大部分。消化管(alimentarycanal)是指从口腔到肛门的管道,其各部的功能不同,形态各异,可分为口腔、咽、食管、胃、小肠(十二指肠、空肠和回肠)和大肠(盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管)。临床上通常把从口腔到十二指肠的这部分管道称上消化道,空肠以下的部分称下消化道。消化腺(alimentarygland)按体积的大小和位置不同,可分为大消化腺和小消化腺两种。大消化腺位于消化管壁外,成为一个独立的器官,所分泌的消化液经导管流入消化管腔内,如大唾液腺、肝和胰。小消化腺分布于消化管壁内,位于粘膜层或粘膜下层,如唇腺、颊腺、舌腺、食管腺、胃腺和肠腺等。
消化系统的基本功能是摄取食物,进行物理和化学性消化,经消化管粘膜上皮细胞进行吸收,最后将食物残渣形成粪便排出体外。
第一节口腔
口腔(oralcavity)是消化管的起始部,其前壁为上、下唇,侧壁为颊,上壁为腭,下壁为口腔底。口腔向前经口唇围成的口裂通向外界,向后经咽峡与咽相通。
整个口腔借上、下牙弓(包括牙槽突和牙列)和牙龈分为前外侧部的口腔前庭(oralvestibule)和后内侧部的固有口腔(oralcavityproper)。前者是上、下唇和颊与上、下牙弓和牙龈之间的狭窄空隙;后者位于上、下牙弓和牙龈所围成的空间,其顶为腭,底由粘膜、肌和皮肤组成。
一、口唇
口唇orallips分上唇和下唇,外面为皮肤,中间为口轮匝肌,内面为粘膜。口唇的游离缘是皮肤与粘膜的移行部称唇红,其内无粘液腺,但含有皮脂腺。唇红是体表毛细血管最丰富的部位之一,呈红色,当缺氧时则呈绛紫色,临床称为发绀。在上唇外面中线处有一纵行浅沟称人中(philtrum),为人类所特有。在上唇的外面两侧与颊部交界处,各有一浅沟,称鼻唇沟(nasolabialsulcus)。口裂两侧,上、下唇结合处为口角,口角约平对第1磨牙。在上、下唇内面正中线上,分别有上、下唇系带从口唇连于牙龈基部。
二、颊
颊(cheek)是口腔的两侧壁,其构造与唇相似,即由粘膜、颊肌和皮肤构成。在上颌第2磨牙牙冠相对的颊粘膜上有腮腺管乳头(papillaofparotidduct),其上有腮腺管的开口。
三、腭
腭palate是口腔的上壁,分隔鼻腔与口腔。腭分硬腭和软腭两部分。
硬腭hardpalate位于腭的前2/3,主要由骨腭(由上颌骨的腭突和腭骨的水平板构成)表面覆以粘膜构成。粘膜厚而致密,与骨膜紧密相贴。
软腭softpalate位于腭的后1/3,主要由肌、肌腱和粘膜构成。软腭的前份呈水平位;后份斜向后下,称腭帆velumpalatinum。腭帆后缘游离,其中部有垂向下方的突起,称腭垂uvula或悬雍垂。自腭帆两侧向下方分别形成两条粘膜皱襞,前方的一对为腭舌弓palatoglossalarch,延续于舌根的外侧,后方的一对为腭咽弓palatopharyngealarch,向下延至咽侧壁。两弓间的三角形凹陷区称扁桃体窝,窝内容纳腭扁桃体。腭垂、腭帆游离缘、两侧的腭舌弓及舌根共同围成咽峡isthmusoffauces,它是口腔和咽之间的狭窄部,也是两者的分界(图5-2)。软腭在静止状态时垂向下方,当吞咽或说话时,软腭上提,贴咽后壁,从而将鼻咽与口咽隔离开来。
四、牙
牙teeth是人体内最坚硬的器官,具有咀嚼食物和辅助发音等作用。牙位于口腔前庭与固有口腔之间,镶嵌于上、下颌骨的牙槽内,分别排列成上牙弓upperdentalarch和下牙弓lowerdentalarch。
(一)牙的种类和排列
1)根据牙的形态和功能分为切牙、尖牙、前磨牙、磨牙
2)两组牙
乳牙:出生后6个月开始萌出,3岁出齐,共20个,上下颌牙各10个。
恒牙:6岁始,乳牙脱落,更换成恒牙,14岁左右出齐。恒牙28~32个,第三磨牙长出最晚,约18~30岁萌出,故又称迟牙(智牙),迟牙有的人可终生不出。
3)临床上,为了记录牙的位置,常以被检查者的方位为准,以“十”记号划分成4区,并以罗马数字Ⅰ~Ⅴ标示乳牙,用阿拉伯数字1~8标示恒牙,如“6”表示左上颌第1恒磨牙,“V”则表示右下颌第2乳磨牙。(注意:命名牙齿时以被检查着的方位为准,即你看到的左右方位和实际上被检查者的左右方位颠倒。)
恒牙名称如上图所示。
乳牙的名称和恒牙相似,即:将恒牙的靠中间的20颗牙的牙名称前都加乳字,其他不变。即:乳中切牙,乳侧切牙,乳尖牙,第一乳磨牙,第二乳磨牙。
(二)牙的形态
1)牙的外形
牙的形状和大小虽然各不相同,但其基本形态是相同的。即每个牙均可分为牙冠、牙根和牙颈3部分(图5-6)。
牙冠crownoftooth是暴露于口腔,露出于牙龈以外的部分。
牙根rootoftooth是嵌入牙槽内的部分。
牙颈neckoftooth是牙冠与牙根之间的部分,被牙龈所包绕。
2)牙腔
牙腔可分为牙冠腔和牙根管。
(三)牙组织
牙由牙质dentine、釉质enamel、牙骨质cement和牙髓dental组成。
(四)牙周组织
牙周组织包括牙周膜periodontalmembrane、牙槽骨alveolarbone和牙龈gingiva3部分,对牙起保护、固定和支持作用。
五、舌
tongue邻近口腔底,其基本结构是骨骼肌和表面覆盖的粘膜。舌具有协助咀嚼和吞咽食物、感受味觉及辅助发音等功能。
(一)舌的形态
舌分舌体bodyoftongue和舌根rootoftongue两部分,二者在舌背以向前开放的“V”字形的界沟terminalsulcus为界。舌体占舌的前2/3,为界沟之前可游离活动的部分,其前端为舌尖apexoftongue。界沟的尖端处有一小凹称舌盲孔foramencecumoftongue,是胚胎时期甲状舌管的遗迹。舌根占舌的后1/3,以舌肌固定于舌骨和下颌骨等处。舌根的背面向后对咽部,延续至会厌的腹侧面。
舌下阜:舌系带根部两侧的两个小粘膜隆起,有下颌下腺和舌下腺大管的开口。
舌下襞:舌下阜向后外的粘膜皱襞,有舌下腺小管开口,深面有舌下腺。
(二)舌粘膜
舌体背面粘膜呈淡红色,其表面可见许多小突起,统称为舌乳头papillaeoftougue。舌乳头分为丝状乳头、菌状乳头、叶状乳头和轮廓乳头共4种。丝状乳头filiformpapillae,数目最多,体积最小,呈白色,遍布于舌背前2/3;菌状乳头fungiformpapillae稍大于丝状乳头,数目较少,呈红色,散在于丝状乳头之间,多见于舌尖和舌侧缘;叶状乳头foliatepapillae位于舌侧缘的后部,腭舌弓的前方,每侧为4~8条并列的叶片形的粘膜皱襞,小儿较清楚;轮廓乳头vallatepapillae,体积最大,约7~11个,排列于界沟前方,其中央隆起,周围有环状沟。(注意:轮廓乳头、菌状乳头、叶状乳头以及软腭、会厌等处的粘膜上皮中含有味蕾,为味觉感受器,具有感受酸、甜、苦、咸等味觉功能。由于丝状乳头中无味蕾,故只有一般感觉,而无感受味觉的功能。)
舌根背面粘膜表面,可见由淋巴组织组成的大小不等的丘状隆起,称舌扁桃体lingualtonsil。
(三)舌肌
舌肌为骨骼肌,分舌内肌intrinsiclingualmuscles和舌外肌extrinsiclingualmuscles两部分。舌内肌的起、止点均在舌内,有纵肌、横肌和垂直肌,收缩时,可改变舌的形态。两侧颏舌肌同时收缩,拉舌向前下方,即伸舌;单侧收缩可使舌尖伸向对侧。如一侧颏舌肌瘫痪,令病人伸舌时,舌尖偏向瘫痪侧。
六、唾液腺
唾液腺salivarygland位于口腔周围,能分泌并向口腔内排泄唾液。唾液腺分大、小两类。小唾液腺minorsalivaryglands位于口腔各部粘膜内,属粘液腺,如唇腺、颊腺、腭腺和舌腺等。大唾液腺majorsalivaryglands有3对。
(一)腮腺
腮腺parotidgland最大,重15~30g,形状不规则,可分浅部和深部。浅部略呈三角形,上达颧弓,下至下颌角,前至咬肌后1/3的浅面,后续腺的深部。深部伸入下颌支与胸锁乳突肌之间的下颌后窝内。腮腺管parotidduct自腮腺浅部前缘发出,于颧弓下一横指处向前横越咬肌表面,至咬肌前缘处弯向内侧,斜穿颊肌,开口于平对上颌第2磨牙牙冠处的颊粘膜上的腮腺管乳头。副腮腺accessoryparotidgland出现率约为35%,其组织结构与腮腺相同,分布于腮腺管附近,但形态及大小不等。其导管汇入腮腺管。
(二)下颌下腺
下颌下腺submandibulargland呈扁椭圆形,重约15g。位于下颌体下缘及二腹肌前、后腹所围成的下颌下三角内,其导管自腺的内侧面发出,沿口腔底粘膜深面前行,开口于舌下阜。
(三)舌下腺
舌下腺sublingualgland较小,重约2~3g。位于口腔底舌下襞的深面。舌下腺导管有大、小两种,大管有一条,与下颌下腺管共同开口于舌下阜,小管约有5~15条,短而细,直接开口于舌下襞粘膜表面。
第二节咽
一、咽的位置和形态
咽pharynx是消化管上端扩大的部分,是消化管与呼吸道的共同通道。咽的内腔称咽腔cavityofpharynx。咽位于第1~6颈椎前方,上端起于颅底,下端约在第6颈椎下缘或环状软骨的高度续于食管。咽的前壁不完整,自上向下分别有通向鼻腔、口腔和喉腔的开口;后壁平坦,借疏松结缔组织连于上位6个颈椎体前面的椎前筋膜。
二、咽的分部
按照咽的前方毗邻,以腭帆游离缘和会厌上缘平面为界,可将咽分为鼻咽、口咽和喉咽3部。其中,口咽和喉咽两部分是消化管与呼吸道的共同通道。
(一)鼻咽
鼻咽nasopharynx是咽的上部,位于鼻腔后方,上达颅底,下至腭帆游离缘平面续口咽,向前经鼻后孔通鼻腔。
鼻咽的两侧壁上,相当于下鼻甲后方约1cm处,各有一咽鼓管咽口pharyngealopeningofauditorytube,咽腔经此口通过咽鼓管与中耳的鼓室相通。咽鼓管咽口平时是关闭的,当吞咽或用力张口时,空气通过咽鼓管进入鼓室,以维持鼓膜两侧的气压平衡。咽部感染时,细菌可经咽鼓管波及到中耳,引起中耳炎。由于小儿的咽鼓管较短而宽,且略呈水平位,故儿童患急性中耳炎远较成人为多。咽鼓管咽口的前、上、后方的弧形隆起称咽鼓管圆枕tubaltorus,它是寻找咽鼓管咽口的标志。咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间的纵行深窝称咽隐窝pharyngealrecess,是鼻咽癌的好发部位。位于咽鼓管咽口附近粘膜内的淋巴组织,称咽鼓管扁桃体tubaltonsil。
鼻咽上壁后部的粘膜内有丰富的淋巴组织称咽扁桃体pharyngealtonsil,幼儿时期较发达,6~7岁时开始萎缩,约至10岁以后完全退化。有的儿童咽扁桃体可出现异常的增大,致使鼻咽腔变窄,影响呼吸,熟睡时表现张口呼吸。
(二)口咽
口咽oropharynx位于腭帆游离缘与会厌上缘平面之间,向前经咽峡与口腔相通,上续鼻咽,下通喉咽。口咽的前壁主要为舌根后部,此处有一呈矢状位的粘膜皱襞称舌会厌正中襞medianglossoepiglotticfold,连于舌根后部正中与会厌之间。舌会厌正中襞两侧的深窝称会厌谷epiglotticvallecula,为异物易停留处。口咽的侧壁上有腭扁桃体。
腭扁桃体palatinetonsil位于口咽侧壁的扁桃体窝内,是淋巴上皮器官,具有防御功能。腭扁桃体呈椭圆形,其内侧面朝向咽腔,表面覆以粘膜,并有许多深陷的小凹称扁桃体小窝,细菌易在此存留繁殖,成为感染病灶。腭扁桃体的外侧面及前、后面均被结缔组织形成的扁桃体囊包绕。此外,扁桃体窝上份未被腭扁桃体充满的空间称扁桃体上窝,异物常易停留于此处。
咽后的咽扁桃体、咽两侧壁的咽鼓管扁桃体、腭扁桃体和舌根处的舌扁桃体,共同构成咽淋巴环,对消化道和呼吸道具有防御功能。
(三)喉咽
喉咽laryngopharynx是咽的最下部,稍狭窄,上起自会厌上缘平面,下至第6颈椎体下缘平面与食管相续。喉咽的前壁上分有喉口通入喉腔。在喉口的两侧各有一深窝称梨状隐窝piriformrecess,常为异物滞留之处.
(四)咽壁肌
咽肌为骨骼肌,包括咽缩肌和咽提肌。
第三节食管
一、食管的位置和分部
食管esophagus是一前后扁平的肌性管状器官,是消化管各部中最狭窄的部分,长约25cm。食管上端在第6颈椎体下缘平面与咽相续,下端约平第11胸椎体高度与胃的贲门连接。食管可分为颈部、胸部和腹部。颈部长约5cm,自食管起始端至平对胸骨颈静脉切迹平面的一段,前面借疏松结缔组织附于气管后壁上。胸部最长,约18~20cm,位于胸骨颈静脉切迹平面至膈的食管裂孔之间。腹部最短,仅1~2cm,自食管裂孔至贲门,其前方邻近肝左叶。
二、食管的狭窄部(重点)
第一狭窄为食管的起始处,相当于第6颈椎体下缘水平,距中切牙约15cm;
第二狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处,相当于第4、5胸椎体之间水平,距中切牙约25cm;
第三狭窄为食管通过膈的食管裂孔处,相当于第10胸椎水平,距中切牙约40cm。上述狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。
第四节胃
一、胃的形态和分部
(一)胃的分部
胃有出入两口、前后两壁、上下两缘和分四部。
两口:入口为贲门,出口为幽门。贲门与食管想接,幽门处由于有幽门括约肌的存在,在幽门表面有一缩窄的环形沟,幽门前静脉常横过幽门前方,这为胃手术提供了确定幽门的标志。
两壁:胃前壁朝向前上方,后壁朝向后下方
两缘:上缘称胃小弯,凹向后上方,胃小弯在靠近幽门处折弯正角,称角切迹;下缘称胃大弯,凸向左下方。
四部:靠近贲门的部分称贲门部;自贲门向左上方膨出的部分,称胃底;角切迹与幽门之间的部分称幽门部,该部靠近幽门的一段呈管状部分,称幽门管,幽门管与角切迹之间的部分,称幽门窦;胃底与幽门部之间的广大区域,称胃体。胃小弯和幽门部是胃溃疡的好发部位。
(二)胃的变异形态
1)钩型胃 呈丁字型,胃体垂直,胃角呈明显的鱼钩型,胃大弯下缘几乎与髂嵴同高,此型多见于中等体型的人。
2)角型胃 胃的位置较高,呈牛角型,略近横位,多位于腹上部,胃大弯常在脐以上,胃角不明显,常见于矮胖体型的人。
3)长胃 胃的紧张力较低,全胃几乎均在中线左侧。内腔上窄下宽。胃体垂直呈水袋样,胃大弯可达髂嵴水平面以下,多见于体型瘦弱的人,女性多见。
二、胃的位置
胃的位置常因体型、体位和充盈程度不同而有较大变化。通常,胃在中等程度充盈时,大部分(约3/4)位于左季肋区,小部分(约1/4)位于腹上区
三、胃壁的结构
胃壁分4层。粘膜层柔软,血供丰富,呈橘红色,胃空虚时形成许多皱襞,充盈时变平坦。沿胃小弯处有4~5条较恒定的纵行皱襞,襞间的沟称胃道。在食管与胃交界处的粘膜上,有一呈锯齿状的环形线,称食管胃粘膜线或齿状线,该线是胃镜检查时鉴别病变位置的重要标志。幽门处的粘膜形成环形的皱襞称幽门瓣pyloricvalve,突向十二指肠腔内,有阻止胃内容物进入十二指肠的功能。
第五节小肠
一、十二指肠
十二指肠duodenum介于胃与空肠之间,因相当于十二个手指并列横向的长度而得名,全长约25cm。十二指肠是小肠中长度最短、管径最大、位置最深、最为固定的部分。大部分位于腹腔上部深处,紧贴腹后壁,除其始、末两端被腹膜包裹,成为腹膜内位器官,较为活动之外,其余大部分均被腹膜覆盖而固定于腹后壁,为腹膜外位器官。十二指肠整体上呈“C”型,包绕胰头,可分上部、降部、水平部和升部4部。
(一)上部
上部superiorpart长约5cm,起自胃的幽门,水平行向右后方,至肝门下方、胆囊颈的后下方,急转向下,移行为降部。上部与降部转折处形成的弯曲,称十二指肠上曲superiorduodenalflexure。十二指肠上部近侧与幽门相连接的一段肠管,长约2.5cm,由于其肠壁薄,管径大,粘膜面光滑平坦,无环状襞,故临床常称此段为十二指肠球duodenalbulb,是十二指肠溃疡及其穿孔的好发部位。
(二)降部
降部descendingpart长约7~8cm,至第3腰椎体右侧下端,弯向左行,移行为水平部,转折处的弯曲,称十二指肠下曲inferiorduodenalflexure。降部的粘膜形成发达的环状襞,其中份后内侧壁上有一纵行的皱襞称十二指肠纵襞longitudinalfoldofduodenum,其下端的圆形隆起称十二指肠大乳头majorduodenalpapilla,距中切牙约75cm,为肝胰壶腹的开口处。在大乳头上方(近侧)1~2cm处,有时可见到十二指肠小乳头minorduodenalpapilla,是副胰管的开口处。
(三)水平部
水平部horizontalpart又称下部,长约10cm,起自十二指肠下曲,横过下腔静脉和第3腰椎体的前方,至腹主动脉前方,移行于升部。
(四)升部
升部ascendingpart最短,仅2~3cm,自水平部末端起始,斜向左上方,至第2腰椎体左侧转向下,移行为空肠。十二指肠与空肠间转折处形成的弯曲,称十二指肠空肠曲duodenojejunalflexure。
十二指肠空肠曲的上后壁被一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌suspensorymuscleofduodenum固定于右膈脚上。十二指肠悬肌和包绕其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带suspensoryligamentofduodenum,又称Treitz韧带ligamentofTreitz。在腹部外科手术中,Treitz韧带可作为确定空肠起始的重要标志。
二、空肠与回肠
空肠jejunum和回肠ileum上端起自十二指肠空肠曲,下端接续盲肠。空肠和回肠一起被小肠系膜悬系于腹后壁,合称为系膜小肠,有系膜附着的边缘称系膜缘,其相对缘称对系膜缘或游离缘。
此外,约2%的成人,在距回肠末端0.3~1m范围的回肠对系膜缘上,有长2~5cm的囊状突起,自肠壁向外突出称Meckel憩室,此为胚胎时期卵黄囊管未完全消失形成的。Meckel憩室易发炎或合并溃疡穿孔,因其位置靠近阑尾,故症状与阑尾炎相似。
区别空肠回肠
位置左腰区,脐区脐区,右髂区,下腹区
长度近侧2/5远侧3/5
外观粗,粉红,血管多细,粉灰,血管少
淋巴滤泡孤立集合
血管弓级数较少级数较多
第六节大肠
大肠largeintestine是消化管的下段,全长1.5m,全程围绕于空、回肠的周围,可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。大肠的主要功能为吸收水份、维生素和无机盐,并将食物残渣形成粪便,排出体外。
除直肠、肛管和阑尾外,结肠和盲肠具有3种特征性结构,即结肠带、结肠袋和肠脂垂。
结肠带colicbands有3条,由肠壁的纵行肌增厚形成的,沿大肠的纵轴平行排列,3条结肠带均汇集于阑尾根部。
结肠袋haustraofcolon是由横沟隔开向外膨出的囊状突起,这是由于结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩形成的。
肠脂垂epiploicappendices是沿结肠带两侧分布的许多小突起,由浆膜和其所包含的脂肪组织形成。在正常情况下,大肠管径较粗,肠壁较薄,但在疾病情况下可有较大变化。因此在腹部手术中,鉴别大、小肠主要依据大肠的上述3个特征(结肠带、结肠袋、肠脂垂)。
结肠带有3条,分别称为网膜带、系膜带和独立带。
一、盲肠
盲肠caecum是大肠的起始部,长约6~8cm,其下端为盲端,上续升结肠,左侧与回肠相连接。
盲肠属于腹膜内位器官,其各面均有腹膜被覆。
回肠末端向盲肠的开口,称回盲口ileocecalorifice。此处肠壁内的环行肌增厚,并覆以粘膜而形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣ileocecalvalve,此瓣的作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠,以便食物在小肠内充分消化吸收,并可防止盲肠内容物逆流回小肠。在回盲口下方约2cm处,有阑尾的开口。
二、阑尾
阑尾vermiformappendix是从盲肠下端后内侧壁向外延伸的一条细管状器官。阑尾根部较固定,多数在回盲口的后下方约2cm处开口于盲肠,称此口为阑尾口。其下缘有一条不明显的半月形粘膜皱襞,称阑尾瓣。该瓣有防止粪块或异物坠入阑尾腔的作用;阑尾尖端为游离盲端,移动性大,所以阑尾位置不固定;成人阑尾的管径多在0.5~1.0cm之间,管腔狭小,排空欠佳,易形成阻塞性阑尾炎;阑尾系膜呈三角形或扇形,内含血管、神经、淋巴管及淋巴结等。
阑尾根部的体表投影点,通常在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处,该点称McBurney点。有时也以Lanz点表示,即左、右髂前上棘连线的右、中1/3交点处。由于阑尾的位置常有变化,所以诊断阑尾炎时,确切的体表投影位置并不十分重要,而在右下腹部有一个局限性压痛点更有诊断意义。
阑尾位置:回肠下位、盲肠后位、回肠前位、回肠后位、盲肠下位、盆位
三、结肠
结肠colon是介于盲肠与直肠之间的一段大肠,整体呈“M”形,包绕于空、回肠周围。结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分。结肠的直径自起端6cm,逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm,这是结肠腔最狭窄的部位。
(一)升结肠
升结肠ascendingcolon长约15cm,在右髂窝处,起自盲肠上端,沿腰方肌和右肾前面上升至肝右叶下方,转折向左前下方移行于横结肠,转折处的弯曲称结肠右曲rightcolicflexure(或称肝曲)。升结肠属腹膜间位器官,无系膜,其后面借结缔组织贴附于腹后壁,因此活动性甚小。
(二)横结肠
横结肠transversecolon长约50cm,起自结肠右曲,先行向左前下方,后略转向左后上方,形成一略向下垂的弓形弯曲,至左季肋区,在脾脏面下分处,折转成结肠左曲leftcolicflexure(或称脾曲),向下续于降结肠。横结肠属腹膜内位器官,由横结肠系膜连于腹后壁,活动度较大,其中间部分可下垂至脐或低于脐平面。
(三)降结肠
降结肠descendingcolon长约25cm,起自结肠左曲,沿左肾外侧缘和腰方肌前面下降,至左髂嵴处续于乙状结肠。降结肠与升结肠一样属腹膜间位器官,无系膜,借结缔组织直接贴附于腹后壁,活动性很小。
(四)乙状结肠
乙状结肠sigmoidcolon长约40cm,在左髂嵴处起自降结肠,沿左髂窝转入盆腔内,全长呈“乙”字形弯曲,至第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠属腹膜内位器官,由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁,活动度较大。
四、直肠
直肠rectum是消化管位于盆腔下部的一段,全长10~14cm。直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠,沿骶、尾骨前面下行,穿过盆膈移行于肛管。直肠并不直,在矢状面上形成两个明显的弯曲:直肠骶曲sacralflexureofrectum是直肠上段沿着骶尾骨的盆面下降,形成一个突向后方的弓形弯曲,距肛门7~9cm;直肠会阴曲perinealflexureofrectum是直肠末段绕过尾骨尖,转向后下方,形成一个突向前方的弓形弯曲,距肛门3~5cm。在冠状面上也有3个突向侧方的弯曲,但不恒定,一般中间较大的一个凸向左侧,上、下两个凸向右侧(图5-26)。当临床进行直肠镜、乙状结肠镜检查时,应注意这些弯曲部位,以免损伤肠壁。
直肠上端与乙状结肠交接处管径较细,向下肠腔显著膨大,称直肠壶腹ampullaofrectum。直肠内面有三个直肠横襞(Houston瓣),由粘膜及环行肌构成,具有阻挡粪便下移的作用。
五、肛
肛管analcanal长3~4cm,上端在盆膈平面接续直肠,下端终于肛门。肛管被肛门括约肌所包绕,平时处于收缩状态,有控制排便的作用。
肛管内面有6~10条纵行的粘膜皱襞称肛柱analcolumns,儿童时期更清楚,成年人则不明显,内有血管和纵行肌。各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连,此襞称肛瓣analvalves。每一肛瓣与其相邻的两个肛柱下端之间形成开口向上的隐窝称肛窦analsinuses,窦深3~5mm,其底部有肛腺的开口。肛窦内往往积存粪屑,也易感染而引起肛窦炎。
通常将各肛柱上端的连线称肛直肠线anorectalline,即直肠与肛管的分界线;将连接各肛柱下端与各肛瓣边缘的锯齿状环行线称齿状线dentateline(或肛皮线anocutaneousline)。
在齿状线下方有一宽约1cm的环状区域称肛梳analpecten(或称痔环haemorrhoidalring),表面光滑,因其深层有静脉丛,故呈浅兰色。
肛梳下缘有一不甚明显的环行线称白线whiteline(或称Hilton线),该线位于肛门外括约肌皮下部与肛门内括约肌下缘之间的水平,故活体肛诊时可触知此处为一环行浅沟即括约肌间沟。
肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份的纵行肌、肛门内括约肌、以及肛提肌等,共同构成-围绕肛管的强大肌环称肛直肠环,此环对肛管起着极重要的括约作用,若手术损伤将导致大便失禁。
第七节肝
肝liver是人体内最大的腺体,也是体内最大的消化腺。
一、肝的形态
肝呈不规则的楔形,可分为上、下两面,前、后、左、右4缘。
上面:凸隆,与膈相贴,又称膈面,借镰状韧带分为左右两叶。肝膈面后部没有腹膜覆盖的部分称肝裸区。
下面:邻接腹腔内脏器官,又称脏面。有“H”形的沟。
左纵沟:前部为肝圆韧带裂,有肝圆韧带,是胎儿时期脐静脉闭锁后形成的,连于脐,后部为静脉韧带裂
右纵沟:前部为胆囊窝,容纳胆囊。后部为腔静脉沟,容纳下腔静脉。
横沟:脏面的中央有一横裂叫肝门,为肝管、肝动脉、门静脉、淋巴管和神经出入肝的门户。出入肝门的结构被结缔组织包绕,称肝蒂。肝蒂内结构的排列关系:肝固有动脉位于左前方,肝管位于右前方,门静脉在后方。
在肝的脏面,借“H”形的沟、裂和窝讲肝分为四个叶:肝左叶、肝右叶、尾状叶和方叶。
在腔静脉沟上端,有肝左、中、右静脉出肝后注入下腔静脉,称第2肝门。
二、肝的分叶与分段
肝按外形可分为肝左叶、肝右叶、方叶和尾状叶。这种分叶方法不完全符合肝内管道系统的配布情况,因而不能适应肝外科手术的要求。
近代研究证明,肝内有4套管道,形成两个系统,即Glisson系统和肝静脉系统。肝门静脉、肝固有动脉和肝管的各级分支在肝内的走行、分支和配布基本一致,并有Glisson囊包绕,共同组成Glisson系统。肝段的概念就是依据Glisson系统在肝内的分布情况提出的。按照Glisson系统各分支的分布区,可将肝分为两个半肝(左、右半肝),进一步再分成5个叶(右前叶、右后叶、左内叶、左外叶与尾状叶)、6个段(左外叶上、下段,右后叶上、下段,尾状叶左、右段)。Glisson系统位于肝叶和肝段内,肝静脉系统的各级属支,行于肝段之间,而其主干即肝左、中间、右静脉,相应地行于各肝裂中,最后在腔静脉沟的上端(第2肝门处)出肝,分别注入下腔静脉。此外,有若干条肝静脉系统的小静脉(来自右半肝脏面的副肝右静脉和尾状叶的一些小静脉)在腔静脉沟的下段内汇入下腔静脉(该处称第3肝门)。
临床上可根据叶、段的区分对肝的疾病进行较为精确的定位诊断,也可施行肝叶或肝段切除,因此了解肝的分叶和分段具有重要的临床意义.
三、肝外胆道系统
肝外胆道系统是指走出肝门之外的胆道系统而言,包括胆囊和输胆管道(肝左管、肝右管、肝总管和胆总管)。这些管道与肝内胆道一起,将肝分泌的胆汁输送到十二指肠腔。
(一)胆囊
胆囊gallbladder为贮存和浓缩胆汁的囊状器官,呈长梨形,长8~12cm,宽3~5cm,容量40~60ml。胆囊位于肝脏面的胆囊窝内,其上面借结缔组织与肝相连,易于分离;下面覆以浆膜,并与结肠右曲和十二指肠上曲相邻。胆囊的位置有的较深,甚至埋在肝实质内,有时胆囊各面均覆以浆膜,并借系膜连于胆囊窝,可以活动。
胆囊分底、体、颈、管4部分,胆囊底fundusofgallbladder是胆囊突向前下方的盲端,常在肝前缘的胆囊切迹处露出。当胆汁充满时,胆囊底可贴近腹前壁。胆囊底的体表投影位置在右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时,该处可有压痛。胆囊体bodyofgallbladder是胆囊的主体部分,与底之间无明显界限。胆囊体向后逐渐变细,约在肝门右端附近移行为胆囊颈。胆囊颈neckofgallbladder是胆囊体向下延续并变细的部分,常以直角向左下弯行,移行于胆囊管。胆囊管cysticduct比胆囊颈稍细,长约3~4cm,直径0.2~0.3cm,在肝十二指肠韧带内与其左侧的肝总管汇合,形成胆总管。
胆囊内面被有粘膜,其中底和体部的粘膜呈蜂窝状,而衬于颈和管部分的粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内,形成螺旋襞spiralfold。螺旋襞可控制胆汁的流入和流出。有时较大的结石,也常由于螺旋襞的阻碍而嵌顿于此。
胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角(Calot三角),三角内常有胆囊动脉通过,因此该三角是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。
(二)、肝管与肝总管
肝左、右管分别由左、右半肝内的毛细胆管逐渐汇合而成,走出肝门之后汇合成肝总管。肝总管北京现在治疗白癜风要多少钱白癜风专家哪里最好